הרזרבה ההתמודדותית באוטיזם - כשהעומס המצטבר הופך להצפה
התפרצויות, הצפה ו-Meltdown אצל ילדים על הרצף האוטיסטי יכולים לפעמים להיראות גדולים מאוד ביחס למה שקרה באותו רגע.
שינינו את התוכנית. ביקשנו להפסיק משחק. נכנסנו למקום רועש. מישהו נגע בילד בלי שהתכונן לכך. הגיע הזמן לצאת מהבית.
ופתאום מגיעים בכי, התנגדות, עצבנות, כעס, צעקות, הסתגרות או Meltdown.
אבל פעמים רבות האירוע האחרון הוא רק הטיפה האחרונה אחרי הצטברות של עומס חושי, שינויים, דרישות, אינטראקציות חברתיות ואי-ודאות.
כדי להבין את זה, אני מאוד אוהבת את הדימוי של הרזרבה ההתמודדותית או החבית הקוגניטיבית.
דמיינו חבית שמתמלאת לאורך היום
אחד הדימויים שאני מאוד מתחברת אליהם הוא "החבית הקוגניטיבית" - Cognitive Rain Barrel, שבו משתמשת דינה גאסנר (Dena Gassner), עובדת סוציאלית, מרצה, חוקרת ואישה אוטיסטית.
גאסנר השתמשה בדימוי של חבית שמתמלאת כדי להסביר כיצד עומסים שונים מצטברים אצל אדם אוטיסט לאורך היום.
אני אוהבת לחשוב על אותה חבית גם כעל הרזרבה ההתמודדותית שלנו.
לכל אחד מאיתנו יש כמות מסוימת של משאבים זמינים להתמודדות.
כל דרישה, גירוי, שינוי או מאמץ מוסיפים עוד "טיפה".
כאשר הדרישות מותאמות לנו ויש מספיק זמן להתאושש, אנחנו מצליחים לווסת את עצמנו ולהמשיך הלאה.
אבל כאשר עוד ועוד טיפות מצטברות בלי מספיק הזדמנות לפרוק ולהתאושש, החבית הולכת ומתמלאת.
וכשהיא עולה על גדותיה - מגיעה ההצפה.
מה גורם לעומס ולהצפה אצל ילדים על הרצף האוטיסטי?
כאן חשוב להבין שלא כל "טיפה" נראית לנו משמעותית מבחוץ.
ילד על הרצף יכול להשקיע משאבים רבים בדברים שילד אחר כמעט אינו צריך לחשוב עליהם.
ולעיתים דווקא הצטברות של הרבה עומסים קטנים היא זו שמביאה בסופו של דבר להתפרצות.
עומס חושי באוטיזם
רעש, תאורה חזקה, ריחות, מגע, בגדים מסוימים, צפיפות, מוזיקה, קולות של ילדים אחרים או כמה אנשים שמדברים בו-זמנית - כל אלה יכולים ליצור עומס חושי אצל ילדים על הרצף האוטיסטי.
גם ילד שלא מכסה את האוזניים ולא אומר "רועש לי" יכול להשקיע מאמץ רב כדי להתמודד עם הסביבה.
אצל ילד בן שנתיים או שלוש, פעמים רבות עדיין אין את השפה שמאפשרת לומר:
"יש כאן יותר מדי גירויים בשבילי."
במקום זאת, אנחנו רואים את הביטוי ההתנהגותי של ההצפה.
קושי במעברים ובשינויים אצל ילדים על הרצף
להפסיק פעילות אהובה ולעבור למשימה אחרת.
לעבור ממשחק לארוחה.
לצאת מהבית.
לעזוב את גן המשחקים.
להתארגן לשינה.
מבחינת מבוגר, אלה יכולים להיראות כמו מעברים פשוטים.
אבל כל מעבר דורש לעצור פעילות שהמוח כבר היה מכוון אליה, להבין מה עומד לקרות עכשיו ולהתארגן מחדש.
עבור חלק מהילדים על הרצף, מעברים ושינויים דורשים משאבי התמודדות משמעותיים.
שינויים בלתי צפויים שעשויים להשפיע על הרזרבה ההתמודדותית באוטיזם
הגננת אחרת היום.
הדרך לגן השתנתה.
התור בוטל.
המקום הקבוע תפוס.
אמרנו שנלך לגינה, ופתאום צריך ללכת לסופר.
מבחינתנו זה יכול להיות שינוי קטן.
אבל עבור ילד שהסתמך על התוכנית כדי לדעת למה לצפות, זה עשוי להוסיף עוד עומס לחבית.
אוטיזם וקושי להתמודד עם אי-ודאות
אחד התחומים שנחקרו בהקשר של אוטיזם הוא Intolerance of Uncertainty - קושי לשאת אי-ודאות.
סקירה שיטתית ומטא-אנליזה שפורסמה בשנת 2020 על ידי Jenkinson, Milne ו-Thompson מצאה קשר משמעותי בין קושי לשאת אי-ודאות לבין חרדה בקרב אנשים אוטיסטים.
לכן שאלות שאנחנו כמעט לא מודעים אליהן יכולות להיות משמעותיות מאוד לילד:
מה עומד לקרות עכשיו?מי יהיה שם?כמה זמן נהיה שם?מה ירצו ממני?מה יקרה אחר כך?
ככל שיש פחות ודאות, כך ייתכן שנדרשים יותר משאבים כדי להישאר מווסת.
אינטראקציות חברתיות
גם אינטראקציה חברתית יכולה למלא את החבית ולנצל את הרזרבה ההתמודדותית באוטיזם.
צריך להבין מי מדבר, מתי התור שלי, מה האדם השני רוצה, מה משמעות הבעת הפנים שלו, איך להגיב ומה מצופה ממני.
אצל ילד קטן זה יכול להיות משחק עם ילדים אחרים.
אצל ילד גדול יותר זו יכולה להיות שיחה, הפסקה בבית הספר, יום הולדת או פעילות קבוצתית.
לא בהכרח משום שהילד אינו רוצה בחברה, אלא משום שהעיבוד החברתי עצמו יכול לדרוש ממנו יותר משאבים.
דרישות לימודיות ותפקודיות
"לבוא לשולחן."
"לסדר."
"ללבוש נעליים."
"לחכות."
"לשבת במפגש."
"לסיים את המשימה."
כל אחת מהדרישות האלה עשויה לערב קשב, עיכוב תגובה, ארגון, גמישות ותפקודים ניהוליים.
כאשר הדרישות מגיעות בזו אחר זו, הן מצטברות.
גם עומס של טיפולים, חוגים ופגישות יכול לעיתים להוסיף עוד דרישות למערכת שכבר עובדת קשה.
ויסות רגשי באוטיזם
לילדים צעירים ממילא יש יכולת ויסות שעדיין מתפתחת.
אצל ילדים על הרצף יכולים להתווסף לכך עומס חושי, קשיי תקשורת, קושי להבין את הסיטואציה או קושי לזהות ולבטא את מה שקורה בגוף וברגש.
הילד לא תמיד יכול לומר:
"אני מתחיל להיות מוצף."
לפעמים הוא פשוט מתחיל לרוץ, לצעוק, לבכות, להתנגד, להתרחק או להיסגר בתוך עצמו.
Masking - כשהילד משקיע אנרגיה בהתאמה לסביבה
אצל חלק מהילדים נוסף בהמשך גם Masking או Camouflaging - המאמץ לדכא תגובות טבעיות, להסתיר קושי או להתאים את ההתנהגות לציפיות הסביבה.
גם זה דורש אנרגיה.
לכן לפעמים אנחנו רואים ילד שמצליח לתפקד במשך זמן ממושך, עד שכבר אין לו מספיק משאבים להמשיך.
ההצפה יכולה להתרחש בכל מקום - בבית, בגן, בבית הספר, בגינה, בקניון, אצל סבא וסבתא או במהלך טיול.
המקום שבו מופיעה ההתפרקות אינו בהכרח המקום שבו התחיל הקושי.
לפעמים זה פשוט המקום שבו החבית התמלאה.
ביל נייסון: להסתכל על העומס, לא רק על ההתנהגות
גם ביל נייסון (Bill Nason), פסיכולוג קליני ומחבר סדרת הספרים The Autism Discussion Page, עסק רבות בהצטברות של דרישות עיבוד, סטרס ועומס אצל אנשים אוטיסטים.
בספרו העוסק בסטרס, חרדה, Shutdowns ו-Meltdowns הוא מתאר בין היתר Brain Drain from Processing Strain - ההתשה שנגרמת מהמאמץ המתמשך הנדרש לעיבוד מידע.
הגישה הזאת מדגישה משהו שאני מאוד מתחברת אליו:
לפני שאנחנו מנסים לשנות את ההתנהגות של הילד, כדאי לבדוק כמה דרישות כבר הוצבו בפני מערכת העצבים שלו.
עומס חושי, עומס חברתי, עומס קוגניטיבי, דרישות שפה, שינויים, אי-ודאות ותפקודים ניהוליים - כל אחד מהם יכול לקחת עוד קצת מהיכולת הזמינה להתמודדות.
Meltdown באוטיזם - מה קורה כשהחבית מלאה
בשלב מסוים יכולה להגיע נקודה שבה לילד כבר אין מספיק משאבים כדי להמשיך לווסת את עצמו.
אנחנו יכולים לראות בכי או צעקות, כעס ועצבנות, ניסיון לברוח, התנגדות פתאומית, זריקת חפצים, פגיעה בעצמו או באחרים, הסתגרות, קיפאון, Shutdown או Meltdown.
במצבים כאלה חשוב להיזהר מלפרש מיד את ההתנהגות כ"חוסר גבולות", "דווקא" או ניסיון להשיג משהו.
לפעמים אנחנו רואים מערכת שעברה את סף היכולת שלה להתמודד באותו רגע.
האירוע האחרון הוא לא תמיד הסיבה להתפרצות
נניח שהילד מתפרק משום שנתנו לו כוס כחולה במקום הכוס האדומה.
קל לשאול:
"כל זה בגלל צבע של כוס?"
אבל אולי הכוס אינה הסיבה האמיתית.
לפניה היו נסיעה רועשת, מקום חדש, מפגש עם אנשים, המתנה, רעב, שינוי בתוכנית ועוד כמה דרישות שהילד כבר נאלץ להתמודד איתן.
הכוס הייתה פשוט הטיפה האחרונה.
ולכן במקום לשאול רק:
"מה גרם להתפרצות?"
אני מציעה לשאול:
"מה כבר נכנס לחבית לפני כן?"
איך אפשר להפחית עומס ולעזור לילד להתאושש?
החדשות הטובות הן שהחבית לא רק מתמלאת.
אפשר גם לעזור לה להתרוקן.
אצל כל ילד הדברים שעוזרים יהיו שונים.
זמן שקט, הפחתת גירויים, פעילות גופנית, תנועה או נדנוד, פעילות אהובה, מוזיקה, זמן לבד, חפץ מוכר, משחק חזרתי, אוכל ושתייה, שינה טובה, הכנה מראש לשינוי, לוח חזותי, יותר בחירה ושליטה והפסקות יזומות יכולים לעזור לילדים שונים בדרכים שונות.
אצל ילדים גדולים יותר אפשר לעיתים ללמד גם כלים מודעים יותר לוויסות, כמו נשימות או זיהוי מוקדם של סימני הצפה.
המטרה אינה ליצור לילד עולם שאין בו דרישות.
המטרה היא ללמוד לזהות מה ממלא את החבית שלו, באיזה קצב ומה עוזר לו להתאושש.
כבר מגיל שנתיים אפשר להתחיל להסתכל אחרת
ילד בן שנתיים לא יאמר לנו:
"יש כאן יותר מדי גירויים ואני מתקשה להתמודד עם חוסר הוודאות."
אבל הוא יכול לסרב להיכנס למקום, להיצמד אלינו, לבכות, לזרוק את עצמו לרצפה, לברוח או להיראות פתאום "בלתי אפשרי".
במקום לראות רק את ההתנהגות, כדאי להתחיל לחפש גם את העומס שמתחתיה.
מה קרה לפני כן?
כמה מעברים היו?
כמה אנשים היו סביבו?
כמה רעש היה?
האם הוא רעב או עייף?
האם משהו השתנה?
האם הוא ידע למה לצפות?
והאם היו לו במהלך היום הזדמנויות אמיתיות להתאושש?
שאלות נפוצות על התפרצויות והצפה באוטיזם
מה יכול לגרום להתפרצות אצל ילד על הרצף?
אין סיבה אחת. לעיתים מדובר בשילוב של עומס חושי, עייפות, רעב, דרישות, מעברים, שינויים, קושי בתקשורת, עומס חברתי או אי-ודאות. חשוב להסתכל על מה שהצטבר לפני ההתפרצות ולא רק על האירוע האחרון.
האם Meltdown הוא התקף זעם?
לא בהכרח. Meltdown מתאר מצב של הצפה ואובדן יכולת הוויסות בעקבות עומס. התנהגות שנראית מבחוץ דומה יכולה לנבוע מסיבות שונות, ולכן חשוב להבין את ההקשר ולא להסיק רק מצורת ההתנהגות.
למה שינוי קטן יכול לגרום לתגובה כל כך גדולה?
לפעמים השינוי הקטן הוא רק הטיפה האחרונה. כאשר הרזרבה ההתמודדותית כבר כמעט מלאה, גם דרישה או שינוי קטן יכולים להביא את המערכת מעבר לסף היכולת שלה באותו רגע.
איך אפשר למנוע הצפה אצל ילד על הרצף?
לא ניתן למנוע כל הצפה, וגם זו אינה צריכה להיות המטרה. אפשר לנסות להפחית עומסים מיותרים, להכין מראש לשינויים, לאפשר הפסקות, להתאים את הסביבה החושית ולזהות מוקדם סימנים לכך שהילד מתקרב לקצה יכולת ההתמודדות שלו.
השורה התחתונה
הרעיון של הרזרבה ההתמודדותית, או הדימוי של החבית הקוגניטיבית, נותן לנו דרך אחרת להסתכל על התפרצויות, הצפה ו-Meltdown אצל ילדים על הרצף האוטיסטי.
לא רק:
"למה הוא מתנהג ככה?"
אלא:
"כמה מהמשאבים שלו כבר נוצלו?"
ולא רק:
"איך מפסיקים את ההתפרצות?"
אלא:
"מה ממלא את החבית שלו - ואיך אפשר לעזור לו לפני שהיא עולה על גדותיה?"
מבחינתי, זה שינוי קטן בשאלה - אבל שינוי גדול בדרך שבה אנחנו מבינים את הילד.
על הכותבת: נטע פלג-ג׳ראד, ND, MBA, היא נטורופתית מוסמכת המתמחה בליווי ילדים על הרצף האוטיסטי ועם עיכובים התפתחותיים, בגישה פונקציונלית-נטורופתית. בעלת הכשרה מתקדמת בתחום האוטיזם, חברת הנהלה באגודת הנטורופתים בישראל ומרצה בתחום הבריאות הפונקציונלית.
מקורות מרכזיים
enkinson, R., Milne, E., & Thompson, A. (2020). The relationship between intolerance of uncertainty and anxiety in autism: A systematic literature review and meta-analysis. Autism, 24(8), 1933–1944. https://doi.org/10.1177/1362361320932437 דוויט
Laurent, A. C., & Fede, J. (2021). Leveling up regulatory support through community collaboration. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 6(2), 288–305. https://doi.org/10.1044/2020_PERSP-20-00197 פרסומים של ASHA
Laurent, A. (2019, February). Compliance is not the goal: Letting go of control and rethinking support for autistic individuals [Video]. TEDxURI. https://www.uri.edu/tedx/talks/amy-laurent-rethinking-support-for-autistic-individuals/ אוניברסיטת רוד איילנד
Nason, B. (2014). The autism discussion page on the core challenges of autism: A toolbox for helping children with autism feel safe, accepted, and competent. Jessica Kingsley Publishers. Google Books
Nason, B. (2019). The autism discussion page on stress, anxiety, shutdowns and meltdowns: Proactive strategies for minimizing sensory, social and emotional overload. Jessica Kingsley Publishers. Jessica Kingsley Publishers - USA
Wigham, S., Rodgers, J., South, M., McConachie, H., & Freeston, M. (2015). The interplay between sensory processing abnormalities, intolerance of uncertainty, anxiety and restricted and repetitive behaviours in autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(4), 943–952. https://doi.org/10.1007/s10803-014-2248-x
תגובות